关于牵拉痛的患者假肢装配
文
【关键词】牵拉痛，接受腔，软组织
【摘要】随着假肢矫形器技术的发展，各种代偿性的假肢零部件应运而生，相应的接受腔制作技术也在不断进步，这些极大的提高的假肢代偿功能和患者穿戴假肢的舒适度。但是，由于患者受创部位不同、截肢原因不同、截肢手术过程中骨突、软组织、神经末梢处理情况不一等原因，导致截肢手术后会形成形状各异的残肢状态，尤其是残端骨突明、疤痕粘连残端血运不好的患者容易出现残端疼痛。分析其原因，多为残肢受力时残端皮肤牵拉引起，患者感觉为残端紧、胀、麻木。老年患者此类情况最多。因此，如何提高此类患者穿戴假肢的舒适问题显得尤为重要。
一 牵拉性疼痛定义
对于牵拉性疼痛熟悉假肢制作的同事可能都遇见过，由于患者在行走过程中，残肢相对接受腔有一定的运动，导致残肢皮肤受牵拉，形成疼痛。相对运动越大痛感越发明显。相对运动不可避免，所以如何让接受腔穿着更舒适需要分析痛因。
二 关于牵拉性疼痛形成原因的分析
首先从患者角度来分析。出现该类型疼痛的患者，在总的患者人数中所占比例虽然不大，约占1|10左右，但如有出现即为较疑难残肢，如果不佩戴凝胶套，制作起来比较复杂，或者即使使用凝胶套也会有一定的痛感。多见于BK截肢患者。 目前根据一些观察和制作经验发现一下几点原因：
1 对于手术中采用肌肉固定术的患者出现牵拉痛病历较多，因为该手术要将肌肉保持和截肢前一样状态固定于骨端，以保证肌肉可以收缩，这就必然要求软组织也进行一定拉伸，导致皮肤处于紧张状态，减少了皮肤的纵向张力，所以在残肢受力时易引起残端牵拉疼痛.2 在有些截肢手术过程中，为了尽量保留残肢长度，残端皮瓣过度拉伸，以包住残端骨突，然后再进行伤口缝合的患者。需要注意的是，在缝合伤口前如果残端骨突不进行仔细打磨处理，不仅会使患者出现牵拉疼痛，更严重会导致残端骨突扎破皮肤，给患者带来更大痛苦。 3 残肢末端神经末梢未能深藏于软组织之中的患者。4 残肢较短的患者。残肢较短，也就意味着可拉伸的皮肤长度减少，容易出现疼痛。5 残肢末端植皮或者较大面积疤痕皮肤的患者（多常见粘连情况），此类情况大家见到很多，植皮后患者皮肤绷紧，严重还会引起关节挛缩溃疡等一些并发症。多数患者无知觉，即使残端植皮拉开也无痛感，但是伤口愈合很麻烦。6 对于儿童患者当假肢装配好之后，由于患者骨骼再发育速度较快，二皮肤软组织的自然生长速度较慢，如果患者家属不坚持对软组织进行牵拉活动，很快会导致残端皮肤拉紧引起疼痛，严重也会出现骨尖扎破皮肤。7 对于残端血液循环较差患者。血运不好，残端容易形成肿胀，软组织中血管充血，引起组织紧张，导致张力降低，形成牵拉疼痛。8 有较严重幻肢痛患者在穿戴假肢过程中，往往也会因残肢牵拉而加剧痛感。
牵拉型疼痛不同于压迫性疼痛，神经性幻肢痛以及摩擦疼痛等等，基本上患者并不能完全准确的表述具体穿戴时疼痛的感觉，多数的感觉为残端紧，胀，麻木无知觉等。那么为什么我们甚至在制作阳模的时候阳模残端尺寸已经比残肢尺寸还大了患者还感觉紧的受不住呢？当患者反馈残端较紧不舒服的时候，多数时候我们会进行盲目的调整，但是反复调整又不见效果，同时还影响患者训练进度。其实我们并没有找到最终的原因。
残肢末端皮肤紧张，最直观的就是表现为滑动性差，没有伸缩性，一旦残肢承重就疼痛。对于粘连的患者严重的还会出现粘连处伤口拉开，但遇到这样情况有时也不需要害怕，事实这说明粘连部位已经拉开，坚持少量锻炼便可以恢复正常的。当然首先要向患者说明情况，以免引起患者恐慌。
三 如何通过假肢制作和康复理疗减轻甚至消除牵拉痛感呢？
首先，为改善和减轻疼痛假肢师要教会患者进行残肢护理。
1 除了正常假肢穿戴训练以外，不穿戴假肢时要经常做皮肤拉伸活动。具体可以用手握住残肢，模仿残肢在接受腔中的上下移动。坚持锻炼，直到痛感消失为止。2 残端皮肤较紧还会引起残端血液循环障碍，出现残端红紫，因为皮肤紧张压迫血管导致，用手经常按摩残端，刚开始是轻轻按摩，之后可以进行轻微拍打，一催进血运和降低残端敏感度。3 通过电磁理疗或者使用一些护肤用品，增加皮肤弹性。
其次，通过接受腔的受力设计，减少残端皮肤纵向活动。
1 针对该种残肢情况假肢制作时要充分利用残肢上部和中间控制部分受力，减轻残端压力。残肢较短的患者，应加大口型受力程度，正常情况下残长在7—10公分的患者，口型m—l压缩时尺寸可小0.5到1公分，a—p尺寸压缩在2—4公分左右。小腿股骨扩展部和腓骨骨干在取型时应进行充分压迫。大腿患者，股骨骨干应充分压迫。屈曲角度应适当增大以保证残肢整体受力。
2 中短残肢患者假肢试穿时可以在残肢口型处加袜套，正常在2到4层左右，以减少穿戴痛感。
3 残端如可以接触需采用软性接触（残端加垫海绵）或者残肢全接触技术，能很好的减轻疼痛和保证血运。
4 随着训练时间的延续，一些患者也会慢慢适应，，因为穿戴假肢训练的同时残端软组织在不断的进行拉伸。一般周期在10—15天。
最后需要强调的是，如果患者残肢较短，而且对舒适度要求较高，有条件可以装配凝胶套或者凝胶袜套，会较很明显减轻疼痛。再好的装配技术也需要患者的大力配合，因此患者沟通也显得非常重要。
案例分析：我单位最近装配一下几例患者：
1 宋佳贤，年纪43岁，男。残肢长度7公分左右，幻肢痛明显，残肢末端外侧敏感，假肢初装后幻肢痛加剧。患者佩戴凝胶套锁具，口型处增加3层棉袜套，痛感减轻，可以恢复锻炼。
2 申高宽，年纪20岁，男。残长5公分，末端粘连，皮肤较薄，残肢软组织较多，修型时加大口型压缩量，保证口型受力，患者装配凝胶锁具。初装基本上无非常明显痛感。
3 牛瑞瑞，17岁，女。残长12公分，膝关节外展变形严重，残肢末端疤痕粘连，末端疤痕结痂于筋骨末端，采用PTS口型，矫正膝关节外展变形，保证悬吊，增加口型受力。初装一段时间后出现残端粘连脱落，并伴随伤口出血，经过护理和适当锻炼，20天后患者出院。
总结
随着现在生活水平不断提高，患者对假肢舒适性的要求提高和目前国内假肢制作技术滞后的矛盾逐渐突出，因此，对患者接受腔的制作和患者训练的指导也应与时俱进。希望大家一起积极交流合作，提高假肢制作水平。（完）
文
【关键词】牵拉痛，接受腔，软组织
【摘要】随着假肢矫形器技术的发展，各种代偿性的假肢零部件应运而生，相应的接受腔制作技术也在不断进步，这些极大的提高的假肢代偿功能和患者穿戴假肢的舒适度。但是，由于患者受创部位不同、截肢原因不同、截肢手术过程中骨突、软组织、神经末梢处理情况不一等原因，导致截肢手术后会形成形状各异的残肢状态，尤其是残端骨突明、疤痕粘连残端血运不好的患者容易出现残端疼痛。分析其原因，多为残肢受力时残端皮肤牵拉引起，患者感觉为残端紧、胀、麻木。老年患者此类情况最多。因此，如何提高此类患者穿戴假肢的舒适问题显得尤为重要。
一 牵拉性疼痛定义
对于牵拉性疼痛熟悉假肢制作的同事可能都遇见过，由于患者在行走过程中，残肢相对接受腔有一定的运动，导致残肢皮肤受牵拉，形成疼痛。相对运动越大痛感越发明显。相对运动不可避免，所以如何让接受腔穿着更舒适需要分析痛因。
二 关于牵拉性疼痛形成原因的分析
首先从患者角度来分析。出现该类型疼痛的患者，在总的患者人数中所占比例虽然不大，约占1|10左右，但如有出现即为较疑难残肢，如果不佩戴凝胶套，制作起来比较复杂，或者即使使用凝胶套也会有一定的痛感。多见于BK截肢患者。 目前根据一些观察和制作经验发现一下几点原因：
1 对于手术中采用肌肉固定术的患者出现牵拉痛病历较多，因为该手术要将肌肉保持和截肢前一样状态固定于骨端，以保证肌肉可以收缩，这就必然要求软组织也进行一定拉伸，导致皮肤处于紧张状态，减少了皮肤的纵向张力，所以在残肢受力时易引起残端牵拉疼痛.2 在有些截肢手术过程中，为了尽量保留残肢长度，残端皮瓣过度拉伸，以包住残端骨突，然后再进行伤口缝合的患者。需要注意的是，在缝合伤口前如果残端骨突不进行仔细打磨处理，不仅会使患者出现牵拉疼痛，更严重会导致残端骨突扎破皮肤，给患者带来更大痛苦。 3 残肢末端神经末梢未能深藏于软组织之中的患者。4 残肢较短的患者。残肢较短，也就意味着可拉伸的皮肤长度减少，容易出现疼痛。5 残肢末端植皮或者较大面积疤痕皮肤的患者（多常见粘连情况），此类情况大家见到很多，植皮后患者皮肤绷紧，严重还会引起关节挛缩溃疡等一些并发症。多数患者无知觉，即使残端植皮拉开也无痛感，但是伤口愈合很麻烦。6 对于儿童患者当假肢装配好之后，由于患者骨骼再发育速度较快，二皮肤软组织的自然生长速度较慢，如果患者家属不坚持对软组织进行牵拉活动，很快会导致残端皮肤拉紧引起疼痛，严重也会出现骨尖扎破皮肤。7 对于残端血液循环较差患者。血运不好，残端容易形成肿胀，软组织中血管充血，引起组织紧张，导致张力降低，形成牵拉疼痛。8 有较严重幻肢痛患者在穿戴假肢过程中，往往也会因残肢牵拉而加剧痛感。
牵拉型疼痛不同于压迫性疼痛，神经性幻肢痛以及摩擦疼痛等等，基本上患者并不能完全准确的表述具体穿戴时疼痛的感觉，多数的感觉为残端紧，胀，麻木无知觉等。那么为什么我们甚至在制作阳模的时候阳模残端尺寸已经比残肢尺寸还大了患者还感觉紧的受不住呢？当患者反馈残端较紧不舒服的时候，多数时候我们会进行盲目的调整，但是反复调整又不见效果，同时还影响患者训练进度。其实我们并没有找到最终的原因。
残肢末端皮肤紧张，最直观的就是表现为滑动性差，没有伸缩性，一旦残肢承重就疼痛。对于粘连的患者严重的还会出现粘连处伤口拉开，但遇到这样情况有时也不需要害怕，事实这说明粘连部位已经拉开，坚持少量锻炼便可以恢复正常的。当然首先要向患者说明情况，以免引起患者恐慌。
三 如何通过假肢制作和康复理疗减轻甚至消除牵拉痛感呢？
首先，为改善和减轻疼痛假肢师要教会患者进行残肢护理。
1 除了正常假肢穿戴训练以外，不穿戴假肢时要经常做皮肤拉伸活动。具体可以用手握住残肢，模仿残肢在接受腔中的上下移动。坚持锻炼，直到痛感消失为止。2 残端皮肤较紧还会引起残端血液循环障碍，出现残端红紫，因为皮肤紧张压迫血管导致，用手经常按摩残端，刚开始是轻轻按摩，之后可以进行轻微拍打，一催进血运和降低残端敏感度。3 通过电磁理疗或者使用一些护肤用品，增加皮肤弹性。
其次，通过接受腔的受力设计，减少残端皮肤纵向活动。
1 针对该种残肢情况假肢制作时要充分利用残肢上部和中间控制部分受力，减轻残端压力。残肢较短的患者，应加大口型受力程度，正常情况下残长在7—10公分的患者，口型m—l压缩时尺寸可小0.5到1公分，a—p尺寸压缩在2—4公分左右。小腿股骨扩展部和腓骨骨干在取型时应进行充分压迫。大腿患者，股骨骨干应充分压迫。屈曲角度应适当增大以保证残肢整体受力。
2 中短残肢患者假肢试穿时可以在残肢口型处加袜套，正常在2到4层左右，以减少穿戴痛感。
3 残端如可以接触需采用软性接触（残端加垫海绵）或者残肢全接触技术，能很好的减轻疼痛和保证血运。
4 随着训练时间的延续，一些患者也会慢慢适应，，因为穿戴假肢训练的同时残端软组织在不断的进行拉伸。一般周期在10—15天。
最后需要强调的是，如果患者残肢较短，而且对舒适度要求较高，有条件可以装配凝胶套或者凝胶袜套，会较很明显减轻疼痛。再好的装配技术也需要患者的大力配合，因此患者沟通也显得非常重要。
案例分析：我单位最近装配一下几例患者：
1 宋佳贤，年纪43岁，男。残肢长度7公分左右，幻肢痛明显，残肢末端外侧敏感，假肢初装后幻肢痛加剧。患者佩戴凝胶套锁具，口型处增加3层棉袜套，痛感减轻，可以恢复锻炼。
2 申高宽，年纪20岁，男。残长5公分，末端粘连，皮肤较薄，残肢软组织较多，修型时加大口型压缩量，保证口型受力，患者装配凝胶锁具。初装基本上无非常明显痛感。
3 牛瑞瑞，17岁，女。残长12公分，膝关节外展变形严重，残肢末端疤痕粘连，末端疤痕结痂于筋骨末端，采用PTS口型，矫正膝关节外展变形，保证悬吊，增加口型受力。初装一段时间后出现残端粘连脱落，并伴随伤口出血，经过护理和适当锻炼，20天后患者出院。
总结
随着现在生活水平不断提高，患者对假肢舒适性的要求提高和目前国内假肢制作技术滞后的矛盾逐渐突出，因此，对患者接受腔的制作和患者训练的指导也应与时俱进。希望大家一起积极交流合作，提高假肢制作水平。（完）
