患者当前的哮喘控制水平及治疗方式决定了对药物治疗的选择。例如,如果当前治疗方案未能控制哮喘,则需升级治疗直到哮喘控制。如果哮喘已经控制达3个月以上,则要降阶梯治疗,以最低阶梯和维持剂量来维持哮喘控制。如果哮喘被部分控制,则应考虑升级治疗,治疗的选择取决于可选择治疗的可获得性(例如,增加剂量或辅助用药)、安全性和费用,以及患者对疾病控制水平的满意程度。图1所示的治疗方案基于这些治疗原则,但每个医疗机构可使用药物的范围和顺序,可能因当地药物供应情况(因费用或其他原因)、患者接受程度以及医师偏爱而不同。

每一阶梯代表着治疗的选择,虽然效力并不相同,但都可用来控制哮喘。从第1阶梯到第5阶梯,临床疗效不断增加,但第5阶梯例外,其药物供应和安全性的问题影响了治疗的选择。大多数有持续性症状而未经治疗的哮喘患者,都可选择第2阶梯作为初始治疗。如果初诊时症状提示患者为未控制的严重哮喘,则一开始就应采用第3阶梯治疗。
每一治疗阶梯都应给患者提供缓解剂(速效的支气管扩张剂,无论是短效还是长效)来缓解症状。定期使用缓解剂表明哮喘未得到控制,提示应加大控制剂的用量。因此,减少或停止缓解剂的需要程度既是重要的治疗目标,也是治疗是否成功的指标。从第2阶梯到第5阶梯,可以使用不同的控制药物。

第1阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周≤2次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难,或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期使用控制剂(参见第2或以上阶梯)(证据级别B)。
对于大多数第1阶梯的患者而言,速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗方式(证据级别A)。吸入性抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多(证据级别A)。

第2-5阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第2阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗(证据级别A)。
不能或不愿使用ICS、不能耐受药物不良反应(如ICS治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者(证据级别C)特别适合采用白三烯调节剂治疗(证据级别A)。
缓释茶碱仅有弱的抗炎和控制效果(证据级别B),经常出现轻微的或不能耐受的不良反应。色甘酸(奈多罗米钠和色甘酸钠)疗效较低,但安全性良好(证据级别A)。

在第3阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别A)�

在第3阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别A)。因为二者联用可增加疗效,小剂量糖皮质激素往往就已足够,因此在这种治疗方案治疗3-4个月仍不能控制症状才需要升级治疗(证据级别A)。长效的β2受体激动剂福mo特罗无论是单用还是与布di奈德合用都能快速起效,在哮喘急性加重时与短效β2受体激动剂一样有效。然而,并不推荐用其作为缓解剂单药治疗,该药必须与糖皮质激素合用。
如果选择含福mo特罗和布di奈德的二合一吸入器,则既可将其用作解救药,也可用作维持药。这一方法显示,在成人和青少年患者中小剂量使用时就可减少哮喘急性发作和改善哮喘控制(证据级别A)。
成人患者还可以采用增加ICS到中等量的方法,对于儿童,只推荐这一方法(证据级别A)。对于使用压力定量吸入器吸入中到大剂量ICS的所有年龄患者,都建议使用储雾罐,以改善药物在气道内的递送,减少咽喉部的不良反应,并减少全身的吸收(证据级别A)。
第3阶梯的另一治疗选择是联用小剂量ICS和白三烯调节剂(证据级别A)。另外,还可考虑使用小剂量缓释茶碱(证据级别B)。这些疗法尚未在5岁以下患儿中充分研究。

第4阶梯的治疗选择取决于第2、3阶梯的既往治疗选择。然而,加用辅助用药的顺序应尽可能基于临床试验有关其相对疗效的证据。只要有可能,采用第3阶梯治疗未被控制的患者,都要转到有哮喘管理经验的专业卫生保健人员处,接受其他诊断和难治哮喘病因的调查。
第4阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量ICS和长效吸入性β2受体激动剂。然而,对于大多数患者,ICS从中剂量增加到大剂量的获益甚微(证据级别A)。在中剂量ICS联合长效β2受体激动剂和(或)第三种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量ICS进行试验性治疗3-6个月(证据级别B)。长期使用大剂量ICS增加发生不良反应的可能性。对于大多数但并非所有的ICS,如果使用的是中剂量和大剂量,则必须采用每天2次的给药方式(证据级别A)。对于布di奈德,增加给药次数(每日4次)可改善疗效(证据级别B)。
在使用中剂量至大剂量ICS基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益(证据级别A),但通常不如加入长效β2受体激动剂(证据级别A)。在使用中剂量至大剂量ICS和长效β2受体激动剂基础上加用小剂量缓释茶碱可能也对病人有益(证据级别B)。

在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效(证据级别D),但可出现严重不良反应(证据级别A),仅在患者使用第4阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。
此外,在联合应用包括吸入或口服糖皮质激素在内的其他控制性药物仍然不能控制哮喘时,在其他控制性药物基础上加用抗IgE治疗可改善过敏性哮喘的控制(证据级别A)。

在哮喘得到控制后,必须进行持续监测,以维持哮喘控制以及确立治疗所需的最低阶梯和剂量,这样可以将治疗费用降到最低和最大程度保证治疗安全。另一方面,哮喘是一种多变的疾病,其治疗必须根据病情失控(也就是症状恶化或加重)情况定期作出调整。
应由专业卫生保健人员定期监测哮喘的控制情况,最好同时有患者的参与。卫生保健人员对患者进行访视和评估的频率取决于患者的最初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信心,通常在第1次访视后每1-3个月访视1次,以后每3个月1次。在急性加重之后,必须在2周-1个月内随访1次(证据级别D)。
疗程及治疗调整
对于大多数类型的控制剂,在开始治疗后数天内,患者的症状就可出现改善,但可能要在3-4个月之后才能获得充分疗效。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘,则可能需要更长时间。
哮喘控制后即可减少用药剂量的机制尚未被充分认识,但可能反映出,慢性气道炎症的后遗症是可逆的。获得控制可能比维持控制需要更大剂量的抗炎药。另外,药物需要量下降也可能仅仅反映了作为哮喘周期性自然病程一部分的自行缓解。罕见情况下,特别是≤5岁哮喘患儿和青春期患者,可能自行缓解。无论哪种解释,所有患者都应该通过定期随访和阶段性减少用量的方式找到治疗所用的最小控制剂量。
在其他时间,当病情失控、出现失控征兆(症状反复)或急性加重时,则可能需要增加治疗。
哮喘得到控制时的降级治疗
减药过程因人而异,取决于患者的用药组合以及达到控制所需要的剂量,最好在充分讨论潜在后果(包括症状反复、急性加重危险增加等)并在医患之间达成共识后再进行药物调整。

◆ 在单独使用中到大剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)时,应在3个月时尝试减少50%用量(证据级别B)。
◆ 在仅使用小剂量ICS就能获得控制时,大多数患者可换成每天仅给药1次的方法(证据级别A)。
◆ 在哮喘是通过联合使用ICS和长效β2受体激动剂而获得控制时,最好先减少ICS用量50%而继续使用长效β2受体激动剂(证据级别B)。如果仍能保持控制,则应进一步减少ICS用量,直到小剂量维持,这时可考虑停用长效β2受体激动剂(证据级别D)。另一种方法是换成每天给药1次的联合治疗。第二种可选择的方法是,早期停用长效β2受体激动剂,使用与合剂中所含相同剂量的ICS进行单药物治疗。然而,一些患者采用这些方法治疗后出现哮喘控制不佳(证据级别B)。
◆ 在哮喘是通过ICS联合非长效β2受体激动剂的其他控制剂而得到控制时,ICS的剂量应减少50%,直到达到小剂量ICS水平,然后可以按上述方法停用联合治疗(证据级别D)。
◆ 如果患者的哮喘在使用最小剂量控制剂的情况下就能得到控制,且1年内没有复发症状,则可以停用控制剂治疗(证据级别D)。
哮喘失控时的升阶梯治疗
在哮喘控制不良时,需要对治疗进行周期性调整。控制不良可以通过症状的轻微反复或恶化而识别。治疗选择如下:
◆ 速效、短效或长效的β2受体激动剂反复使用这一类支气管扩张剂可以在去除导致症状恶化的原因之前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解剂超过1天或2天,则提示需要看医师,并且可能需要增加控制剂治疗。
◆ ICS 暂时使用加倍剂量的ICS尚未被证实有效,因此不再推荐这种方法(证据级别A)。对于急性加重期的成年患者,使用4倍或以上的剂量能获得与短期口服糖皮质激素相等的效果(证据级别A)。必须使用较大剂量维持7-14天,但无论是成人还是儿童,都需要更多的研究来标准化这一方案。
◆ 联合使用ICS和速效、长效β2受体激动剂(例如福mo特罗)作为缓解加控制联合治疗使用同一装置中既有速效、长效β2受体激动剂又有ICS的复方制剂作为控制剂和缓解剂能高度有效维持哮喘控制,并能减少需要全身应用糖皮质激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益处似乎是在患者出现加重先兆症状时进行极早期干预的结果。因为研究表明,当病情一旦确切恶化(加重达2天或以上),则使用2倍或4倍剂量的联合治疗会有一些益处,但结果并不一致。因为还没有有关这种方法联用其他类型的控制剂和缓解剂复合制剂的研究,因此采用其他控制剂治疗的病人必须使用本节介绍的其他方法。对于5岁及以下的患儿,这一方案尚未被研究,因此也不推荐。
◆ 急性加重期的常规治疗是使用大剂量的β2受体激动剂和口服或静脉使用冲击量的糖皮质激素对于哮喘加重后的后续治疗,通常可以恢复使用原先的用药水平进行维持治疗,除非是由长期治疗不足所致逐渐失控引起的急性加重。在这种情况下,如果已经检查过吸入技术是否得当,则应该进行升级治疗(增加控制剂的剂量或种类)。

虽然大多数哮喘患者都能达到控制目标,但一些患者即使使用最好的治疗也未必达到。第4阶梯治疗(缓解剂加≥2种控制剂)仍不能达到可接受控制水平的患者,应考虑为难治性哮喘。这些患者可能存在糖皮质激素抵抗,所需ICS剂量可能要高于容易控制的哮喘患者的常规用量。然而,目前还没有证据支持,持续使用超过6个月的大剂量ICS有希望达到更好控制。相反,最佳剂量的寻找方式是,逐渐减少剂量至维持哮喘最大限度控制的较高剂量。
只有极少患者对糖皮质激素完全抵抗,这些药物仍是难治性哮喘的主要药物,此时还应考虑其他诊断和全身治疗:
◆ 确认哮喘的诊断特别是要除外COPD。还应该考虑声带功能不良。
◆ 调查并证实患者对治疗的依从性药物的不正确或不适当使用仍然是不能达到控制的最主要原因。
◆ 考虑目前或既往吸烟的影响,并鼓励患者彻底戒烟吸烟史降低了哮喘完全控制的可能性,这种情况只是部分因为患者存在固定气流受限。此外,目前吸烟减弱了吸入和口服糖皮质激素的效果。必须给所有吸烟的哮喘患者提供戒烟咨询和戒烟计划。
◆ 调查患者是否存在可能导致哮喘加重的合并症研究报告,难治性哮喘患者发生慢性鼻窦炎、胃食管反流和肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停的比例较高。还应该考虑心理和精神疾病。一旦发现,应该确认这些合并症并给予适当的治疗,虽然尚未肯定这样做是否能改善哮喘的控制。
在已经考虑并确认了这些导致治疗反应不佳的原因后,我们必须接受控制水平不佳的现实,并与患者进行沟通,以避免无益的过度治疗。此后的治疗目标应该是,在取得较高水平临床控制的同时,最大程度地减少急性加重和对急诊药物干预的需要,使活动受限和白天症状尽可能少。这些难治性哮喘患者,由于存在一定程度的慢性肺功能损害,可以频繁使用缓解剂。
虽然控制水平低通常与急性加重风险增加相关,但并非所有存在慢性肺功能损害、活动受限和白天症状的患者都频繁发生急性加重。这些患者应该采用能保持疾病最大程度控制的,最低剂量水平稍大剂量治疗。药物减量应谨慎,要缓慢进行,至多每3-6个月1次,因为较大剂量的滞后效应可能持续数月,很难评估药物减量对病情的影响(证据级别D)。将患者转到专家处诊治可能对病人有用,对患者进行分型(如过敏性哮喘、阿司匹林敏感性哮喘、嗜酸细胞性哮喘)也可使患者获益。属于过敏性哮喘的患者能从抗IgE抗体治疗中获益,白三烯调节剂对阿司匹林敏感性哮喘(往往也是嗜酸细胞性哮喘)患者有帮助。

　　变异性哮喘即CVA
　　1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。 
　　2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 
　　3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。 
　　诊断标准: 
　　(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 
　　(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。 
　　(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 
　　(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 
　　4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。 
　

　在医院儿科门诊中，每天都碰到一些因咳嗽来就诊的孩子，家长反映说，孩子咳嗽已一个多月了，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，胸部X线摄片及血液检查均无明显异常，先后使用多种抗生素及止咳药，效果都不明显。以往这部分病儿常被诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展，国内外学者发现，这些病儿可能患了过敏性咳嗽，临床上称为咳嗽变异性哮喘，它是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘。 目前有数据显示，工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加，说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。
　　预防：防治过敏性咳嗽，应避开诱发因素。
　　治疗：目前医学界对过敏性咳嗽的治疗都有一个共同的认识，由于过敏性咳嗽与哮喘的本质相同，所以治疗方法也基本等同于哮喘的治疗。
　　一旦确诊，父母应该了解如下内容：
　　1。治疗时间：根据粗略统计显示，基本控制住病情的时间和比例如下：4-6个月能基本控制住病情的约占30% 7-12个月能基本控制住病情的约占50% 1-2年能基本控制住病情的约占10% 2年以上能基本控制住病情的约占10%。（基本控制住病情，不代表孩子完全痊愈，只是一次患病后治疗到基本不咳嗽的时间）。所以父母们要有一定心理准备。
　　2。中西药配合：患病后，则可采取针对性治疗，千万不要盲目滥用抗生素。中西药配合治疗，效果明显。
　　3。用药：急性期用西药进行控制，缓解期用中西医配合治疗，西药的治疗方法，国内目前的用药方法与用药种类都比较一致。中药的选择则因地区用药习惯而异。
　　

　　过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘，是哮喘的一种特殊表现，主要为咳嗽持续或反复发作超过一个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。 
　　变异性哮喘的诊断标准如下： 
　　（1）咳嗽反复发作1个月，夜间或清晨咳嗽加重。 
　　（2）没有发炎的明显的证据，抗生素治疗无效。 
　　（3）用支气管扩张剂，可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件) 
　　（4）有个人过敏史或家族过敏史治疗主要吸入β2激动剂，丙酸倍氯松、丁地去炎松、控释荼碱类药物等。 
　　（5）此病是遗传性过敏体质对环境过敏造成的。 
　　在临床上，咳嗽变异性哮喘常常被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染，有些很典型的病例，由于诊断不清，一直按细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患儿的身心健康及给家庭带来经济负担。所以，对于有长期慢性咳嗽的患儿，我们应该考虑到这一鉴别诊断。治疗过敏性咳嗽的原则与哮喘相同，因发病机制与哮喘病相同，都是存在气道慢性变态反应性炎症及气道高反应性的病理改变，所以，较长期地应用控制药物--吸入激素或白三烯受体拮抗剂，能取得较好疗效，疗程可较治疗哮喘时间短。虽然，白三烯受体拮抗剂的抗炎作用没有激素强，但对于不愿意应用吸入激素治疗或病情轻的患儿可推荐使用，现在白三烯受体拮抗剂已被用于2岁以上患儿。