眩晕、头痛、中风先兆病历(weixin:sdhy112)
患者:陆*** 性别:男 年龄:69岁 籍贯:陕西西安
初诊:2019年4月23日
主诉:右侧下肢乏力麻木伴头晕1年,加重1周
现病史:患者于1年前无明显诱因出现右下肢乏力、麻木、活动不利,诊断为“脑梗塞”,无系统治疗。近日感头晕、乏力较前加重并于24日晨发现血压升高,右下肢完全僵硬、乏力麻木、无法行走。
脑CT示:脑桥陈旧性梗塞,多发腔隙性脑梗塞(新旧混杂,左侧基底节区,右侧放射冠区部分病变急性或者亚急性期),深部脑白质缺血改变,脑萎缩。
脉象:弦涩
舌诊:舌质暗,舌中后部黄腻苔。
中医诊断:中风、中经络(肝阳上亢、风痰入络)、眩晕
西医诊断:腔隙性脑梗塞、高血压2级
二诊:2019年4月26日 患者头晕、乏力症状有所减轻,自诉肢体较前有力,已能独自站立,便秘干结现象缓解,拟前方继续治疗。
三诊:2019年4月28日 患者已可独立行走且步幅稳健,血压已基本稳定,右侧肢体自感力量较前大为改善,遵医嘱合理膳食,多锻炼,畅情志,定期复查合理用药。