中 医 问 诊 单问诊时间:姓名: 年龄:性别:婚否:住址:身高:体重: 注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):一、胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食? 二、睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?入睡困难吗? 三、精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等? 四、寒热情况?平素怕冷还是怕热或者忽冷忽热?气候变化症状是否加重,那些症状加重? 五、平时是否容易出汗?还是无汗出?夜间是否盗汗?活动吃饭容易汗出?出汗主要部位? 怕不怕风?体表皮肤有没有麻木感?六、小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色(小便黄不黄)?小便有灼热感吗?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次? 七、大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?一日几次? 平常有腹痛腹满吗?八、(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?月经色 淡红还是暗红 有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味? 九、(男)有无早泄阳痿?是否遗精?十、是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水? 十一、眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、口腔溃疡,目眩、目赤、耳鸣等等。十二、头部有无异常?如胀、痛、晕,偏头痛。十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等。十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感? 十五、四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛等等。十六、舌质如何?如:淡、淡红、红。舌苔厚腻?薄白?黄?舌体胖?瘦?边有齿痕?十七、脉是轻取得还是重按得?脉有没有力?一分钟多少次? 十八、既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)十九、除了上面的,身体还有其他异常之处吗?补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。舌苔照片要自然光线下,光线不能太强,也不能太弱