房颤消融的最新进展-脉冲电场消融PFA
消融治疗房颤的原理就是把导电的心肌融化损伤成不导电的瘢痕形成传导阻滞以隔离非正常电信号。过程可能伴随严重的并发症，包括肺静脉狭窄、中风、膈神经麻痹等，最可怕的并发症是心房食管瘘，一旦发生死亡率高达50%。房颤消融手术的安全性和有效性之间存在着零和博弈关系，消融越多，疗效越好，但这以牺牲安全性作代价，反之亦然。说得具体一点，消融导管贴靠心肌越紧，就越能实现透壁，形成的瘢痕就越不容易漏电，术后越不容易复发，但贴靠得越紧越容易引起碳化血栓压塞甚至穿孔，还会损伤神经、血管和食管，要知道食管距心脏只有几个毫米，稍微用点力就可以把心肌贴到食管上去。安全第一，许多术者做手术时宁可消不彻底也绝不消过头，我想这也是房颤消融手术后复发率高的一个原因。据报道房颤常规消融后随着时间推移肺静脉隔离持久保持率是20%-80%，肺静脉重连的原因就在于瘢痕不透壁或不连续。
房颤消融使用的能量有射频、冷冻、激光、超声波和微波（甚至还有X射线或质子束），他们的共同特点就是没有选择性，不加选择地损伤所有组织。脉冲电场消融PFA是一种新的消融方法，理论上可在不加热组织的情况下损伤心肌细胞，具有细胞／组织选择性，研究表明诱导细胞坏死所需的脉冲电场强度活力阈值因组织类型而异，心肌细胞是最敏感的组织。这就使得利用脉冲电场消融进行肺静脉隔离时对邻近组织消融风险降到最低，而传统的射频消融和冷冻消融因为是利用热量变化对组织进行消融，依赖于凝固性坏死，就可能对食管、隔神经等周围组织造成损伤。脉冲电场消融可在消融区域内保持组织基质的完整性，并且不依赖消融导管的贴靠就可实现对组织的消融。
归纳下来脉冲电场消融治疗房颤的特点是
1.不损伤冠状动脉
2.不损伤食管
3.不损伤神经
4.不损伤细胞外基质：由于不可逆电穿孔的非热特性，不会使蛋白，包括胶原蛋白变性，从而消除对细胞外间质骨架的伤害，消融区和未消融区域界限清晰。由于这些特点，用脉冲电场消融行肺静脉消融后不产生肺静脉狭窄。据报道射频消融能引起肺静脉狭窄7%-17%。
5.消融后损伤灶完整透壁，脉冲电场消融所形成的损伤灶深度在心房、心耳、肺静脉，甚至是心室均能达到透壁。研究发现，随着消融能量的提高，损伤灶范围也按比例增大。
6.脉冲电场消融不仅速度快，导管与组织的贴靠要求也低。从大体上，脉冲电场消融的疤痕连续性和均质性均远远好于射频消融。和射频能量不同，脉冲电场的电流密度随距离成线性衰减，而射频能量则以距离的4次方衰减。因此，脉冲电场较好的能量穿透性降低了贴靠要求。
但是对于持续性或长程持续性房颤，单纯肺静脉隔离的效果并不显著，需要联合其他消融术式，常见的为线性消融、非肺静脉触发灶消融，目前Reddy等创造性地将脉冲电场和射频两种不同的能源集合在同一导管上进行的人体试验证明了可安全、快速地使用脉冲电场/射频组合的方法消融房颤。该研究将76例患者分为射频/脉冲电场组（40例）或脉冲电场/脉冲电场组（36例）进行消融。 结果显示不仅所有患者的肺静脉隔离100%完成，而且包括二尖瓣峡部、三尖瓣峡部和左心房顶线在内的线性消融也100%完成
虽然脉冲电场消融有望成为游戏规则的改变者，但仍有几个重要问题有待解答。
最佳的波形和脉冲传递方案需要仔细地调整，并注意近期和远期的安全性和有效性结果。 过去，进行脉冲电场消融需要全身麻醉，因为脉冲的单相性会导致骨骼肌收缩，因此需要麻醉才能进行手术。 随着双极治疗方案的出现，骨骼肌收缩的风险降低，手术可能只在麻醉监护下进行。 心脏的自主神经支配也可能在房颤中发挥作用，一些假设认为传统肺静脉隔离收到的益处可能部分是由于神经节丛的破坏。鉴于脉冲电场消融的组织特异性，脉冲电场消融对神经节神经丛的影响尚不清楚。
这是否会对脉冲电场消融的成功产生负面影响? 最后，脉冲电场消融表面上的相对组织特异性非常吸引人，理论上的安全性也令人印象深刻。 心房食管瘘和膈神经***日子已经过去了吗?
只有通过更大规模的试验、更长期的随访和更多真实世界的临床经验，我们才能开始充分认识到这项技术的前景。
一年多以前，我在房颤患者年会上看到脉冲电场消融治疗房颤初试成功的消息后曾经在贴吧里跟大家分享过，总以为这项技术在国内推进是遥远的事情。然而出乎意料，目前国内已经有多家医疗单位使用国产脉冲电场消融设备进行房颤消融手术获得成功。由于国内房颤患者人数众多，导管消融治疗房颤的技术赶上国际水平将是不远的事情。
本文参考多篇国内外论文写成，需要原文的患友可以私信索取
消融治疗房颤的原理就是把导电的心肌融化损伤成不导电的瘢痕形成传导阻滞以隔离非正常电信号。过程可能伴随严重的并发症，包括肺静脉狭窄、中风、膈神经麻痹等，最可怕的并发症是心房食管瘘，一旦发生死亡率高达50%。房颤消融手术的安全性和有效性之间存在着零和博弈关系，消融越多，疗效越好，但这以牺牲安全性作代价，反之亦然。说得具体一点，消融导管贴靠心肌越紧，就越能实现透壁，形成的瘢痕就越不容易漏电，术后越不容易复发，但贴靠得越紧越容易引起碳化血栓压塞甚至穿孔，还会损伤神经、血管和食管，要知道食管距心脏只有几个毫米，稍微用点力就可以把心肌贴到食管上去。安全第一，许多术者做手术时宁可消不彻底也绝不消过头，我想这也是房颤消融手术后复发率高的一个原因。据报道房颤常规消融后随着时间推移肺静脉隔离持久保持率是20%-80%，肺静脉重连的原因就在于瘢痕不透壁或不连续。
房颤消融使用的能量有射频、冷冻、激光、超声波和微波（甚至还有X射线或质子束），他们的共同特点就是没有选择性，不加选择地损伤所有组织。脉冲电场消融PFA是一种新的消融方法，理论上可在不加热组织的情况下损伤心肌细胞，具有细胞／组织选择性，研究表明诱导细胞坏死所需的脉冲电场强度活力阈值因组织类型而异，心肌细胞是最敏感的组织。这就使得利用脉冲电场消融进行肺静脉隔离时对邻近组织消融风险降到最低，而传统的射频消融和冷冻消融因为是利用热量变化对组织进行消融，依赖于凝固性坏死，就可能对食管、隔神经等周围组织造成损伤。脉冲电场消融可在消融区域内保持组织基质的完整性，并且不依赖消融导管的贴靠就可实现对组织的消融。
归纳下来脉冲电场消融治疗房颤的特点是
1.不损伤冠状动脉
2.不损伤食管
3.不损伤神经
4.不损伤细胞外基质：由于不可逆电穿孔的非热特性，不会使蛋白，包括胶原蛋白变性，从而消除对细胞外间质骨架的伤害，消融区和未消融区域界限清晰。由于这些特点，用脉冲电场消融行肺静脉消融后不产生肺静脉狭窄。据报道射频消融能引起肺静脉狭窄7%-17%。
5.消融后损伤灶完整透壁，脉冲电场消融所形成的损伤灶深度在心房、心耳、肺静脉，甚至是心室均能达到透壁。研究发现，随着消融能量的提高，损伤灶范围也按比例增大。
6.脉冲电场消融不仅速度快，导管与组织的贴靠要求也低。从大体上，脉冲电场消融的疤痕连续性和均质性均远远好于射频消融。和射频能量不同，脉冲电场的电流密度随距离成线性衰减，而射频能量则以距离的4次方衰减。因此，脉冲电场较好的能量穿透性降低了贴靠要求。
但是对于持续性或长程持续性房颤，单纯肺静脉隔离的效果并不显著，需要联合其他消融术式，常见的为线性消融、非肺静脉触发灶消融，目前Reddy等创造性地将脉冲电场和射频两种不同的能源集合在同一导管上进行的人体试验证明了可安全、快速地使用脉冲电场/射频组合的方法消融房颤。该研究将76例患者分为射频/脉冲电场组（40例）或脉冲电场/脉冲电场组（36例）进行消融。 结果显示不仅所有患者的肺静脉隔离100%完成，而且包括二尖瓣峡部、三尖瓣峡部和左心房顶线在内的线性消融也100%完成
虽然脉冲电场消融有望成为游戏规则的改变者，但仍有几个重要问题有待解答。
最佳的波形和脉冲传递方案需要仔细地调整，并注意近期和远期的安全性和有效性结果。 过去，进行脉冲电场消融需要全身麻醉，因为脉冲的单相性会导致骨骼肌收缩，因此需要麻醉才能进行手术。 随着双极治疗方案的出现，骨骼肌收缩的风险降低，手术可能只在麻醉监护下进行。 心脏的自主神经支配也可能在房颤中发挥作用，一些假设认为传统肺静脉隔离收到的益处可能部分是由于神经节丛的破坏。鉴于脉冲电场消融的组织特异性，脉冲电场消融对神经节神经丛的影响尚不清楚。
这是否会对脉冲电场消融的成功产生负面影响? 最后，脉冲电场消融表面上的相对组织特异性非常吸引人，理论上的安全性也令人印象深刻。 心房食管瘘和膈神经***日子已经过去了吗?
只有通过更大规模的试验、更长期的随访和更多真实世界的临床经验，我们才能开始充分认识到这项技术的前景。
一年多以前，我在房颤患者年会上看到脉冲电场消融治疗房颤初试成功的消息后曾经在贴吧里跟大家分享过，总以为这项技术在国内推进是遥远的事情。然而出乎意料，目前国内已经有多家医疗单位使用国产脉冲电场消融设备进行房颤消融手术获得成功。由于国内房颤患者人数众多，导管消融治疗房颤的技术赶上国际水平将是不远的事情。
本文参考多篇国内外论文写成，需要原文的患友可以私信索取
