【2022肿瘤临床诊疗指南】| “甲状腺癌”
甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。我国甲状腺癌将以每年 20%的速度持续增长。
1️⃣诊疗技术和应用
高危人群的监测筛查：
并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2.全身放射治疗史；3.DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）Ⅱ型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。
临床表现：
1.症状：
大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤约占5%～10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声音嘶哑、吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。MTC 肿瘤细胞分泌降钙素和 5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
2.体征：
甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。
3.侵犯和转移：
（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。
（2）区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。VI区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。PTC发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见（＜3%）。罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝等。
（3）远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨、肝、颅内等部位转移。甲状腺滤泡癌、分化差的甲状腺癌、未分化癌出现远处转移的风险较大。
4.常见并发症：
大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯喉返神经、气管等周围器官引起声音嘶哑、呼吸困难、咯血等。MTC患者顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进展迅速，可引起重度呼吸困难。
实验室检查：
主要包括：实验室常规检查、甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查
影像学检查：
主要包括：超声检查、CT、MRI、正电子发射计算机体层成像
声带功能评估：
主要包括：术前评估、术后评估
病理学检查：
甲状腺癌的细胞病理诊断指南由甲状腺 FNA 的取材、制片和诊断报告等部分组成。
2️⃣鉴别诊断：
本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。
结节性甲状腺肿：
多见于中年以上妇女，病程可长达数十年。常见两侧腺叶多发结节，大小不一，可有囊性变。肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，患者可出现呼吸困难；肿物压迫食管，可出现吞咽困难。发生癌变概率较低，但可见于老年、肿物较大、病程较长的患者，表现为肿物增大的速度明显加快。
亚急性甲状腺炎：
可能由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：
为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病多保守治疗，对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，或少量X线放疗。
纤维性甲状腺炎：
甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。出现气管压迫症状时可手术探查，并切除峡部。
3️⃣分类和分期
根据 WHO 的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。甲状腺具有两种不同的内分泌细胞，具有不同的功能。约 95%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡上皮，其余的多来源于甲状腺滤泡旁细胞。滤泡上皮与滤泡旁细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮与滤泡旁细胞来源的肿瘤细胞，在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见。
根据术前评估（病史、查体、辅助检查）可确立临床分期（cTNM）。根据术后病理结果可获得病理分期（pTNM）。肿瘤的一些特点将影响肿瘤预后。比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、BRAF 突变、远处转移等。
4️⃣外科治疗和常见并发症
外科治疗：
DTC 的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC 以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。
常见的术后并发症：
手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。有出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、感染、淋巴漏、局部积液、其他少见并发症。
5️⃣分化型甲状腺癌的 131I 治疗
DTC 术后死亡危险分层及复发危险分层：
2009 年 ATA 指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA 指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及 TSH 刺激后（TSH ＞30mU/L）Tg（sTg）水平和 131I 治疗后全身扫描（post-treatment whole body scan，Rx-WBS） 等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层。利用这一分层系统指导是否对 DTC 患者进行 131I 治疗。
131I 治疗指征：
1.《2015 ATA 指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐 131I 治疗。
2.对中危分层患者可考虑 131I 治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经 131I 治疗后未能改善总体预后，可不行 131I 治疗。
3.对低危分层患者，不推荐行 131I 治疗。
4.对低危人群中淋巴结受累≤ 5 个（无淋巴结包膜外侵犯、病灶＜0.2cm）者，不建议行 131I 治疗。为便于通过监测血清 Tg 水平及 131I 全身显像后续随访的角度来看，可行 131I 甲状腺清除治疗。
6️⃣甲状腺癌的放射治疗
甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗（External beam radiation therapy，EBRT）仅在很小一部分患者中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。
具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定：①对恶性程度较低的癌如分化好的 PTC 或 FTC 仅在无法再次手术切除时才考虑介入。②当肿瘤累及较重要的部位（如气管壁、椎前组织、喉、动脉壁或静脉瘤栓等）而手术又无法切净，且131I 治疗无效或预计 131I 治疗效果不佳时，可考虑术后放射治疗。③对年轻患者，病理类型一般分化较好，即使是出现复发转移也可带瘤长期存活，且 131I 治疗和再次手术都为有效的治疗手段，外照射的应用需慎重。④对 PDTC 或 ATC，如手术后有残留或广泛的淋巴结转移，应及时给予大范围的术后放射治疗，以尽可能地降低局部复发率，改善预后。
7️⃣全身治疗
传统的内科治疗主要是化疗，而靶向治疗、免疫治疗为近年来新出现的全身治疗。对 DTC 和 MCT，化疗疗效差，靶向治疗有一定疗效。对 ATC 主要的内科治疗是化疗，靶向治疗有一定疗效。
8️⃣中医中药治疗
甲状腺癌在中医学中属“瘿瘤”范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识，都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切，临床常见虚实兼杂，多因素相杂共同致病。
9️⃣多学科综合治疗模式和随访
甲状腺癌尤其是 DTC 预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。
对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：1.对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；2.对 DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；3.监控 TSH抑制治疗的效果；4.对 DTC 患者的某些伴发疾（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。