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健康咨询单
年龄 性别 身高 体重
一、主诉问题、症状（是否经过手术、放化疗等，以往病史）：
二、其他相关问题：
1、大便一天几次或几天一次？是否成型？颜色偏黄或偏青或其他颜色？软硬？便量偏多偏少？
2、小便颜色？量偏多偏少？是否有尿痛、尿频、尿等待、尿不尽等？
3、睡眠情况:睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？
白天困否？
4、是否易出汗?出汗主要部位?有无盗汗、自汗、冷汗等非正常出汗？
5、有无口干，口苦，口臭？
6、饮食相关情况？
7、月经状况：时间是否规律？经量偏多偏少？颜色鲜艳或偏暗？有无血块？
8、白带偏多偏少？颜色？有无明显异味？
9、怕冷怕热? 是否容易口渴？喜欢喝热水还是冷饮？是否胆小易惊？性格内向？
10、脾气如何，是否爱发火？平时是否有烦躁感?精神状态如何？精力如何？（同时提供面部照片、舌照、双手手心手背照片，皮肤问题提供患处照片）
年龄 性别 身高 体重
一、主诉问题、症状（是否经过手术、放化疗等，以往病史）：
二、其他相关问题：
1、大便一天几次或几天一次？是否成型？颜色偏黄或偏青或其他颜色？软硬？便量偏多偏少？
2、小便颜色？量偏多偏少？是否有尿痛、尿频、尿等待、尿不尽等？
3、睡眠情况:睡觉踏实否？入睡困难？易醒，几点？多梦？
白天困否？
4、是否易出汗?出汗主要部位?有无盗汗、自汗、冷汗等非正常出汗？
5、有无口干，口苦，口臭？
6、饮食相关情况？
7、月经状况：时间是否规律？经量偏多偏少？颜色鲜艳或偏暗？有无血块？
8、白带偏多偏少？颜色？有无明显异味？
9、怕冷怕热? 是否容易口渴？喜欢喝热水还是冷饮？是否胆小易惊？性格内向？
10、脾气如何，是否爱发火？平时是否有烦躁感?精神状态如何？精力如何？（同时提供面部照片、舌照、双手手心手背照片，皮肤问题提供患处照片）
